Le syndrome cannabinoïde : un tableau douloureux méconnu des medecins et des usagers

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Le témoignage d’une femme dont le conjoint a des symptômes d’un syndrome cannabinoïde nous a amenés à réagir pour apporter un éclairage. Un tableau douloureux méconnu des médecins et des usagers, à ne plus ignorer et…à traiter par les bains chauds et le sevrage !

 

Le témoignage

Bonjour,

Mon conjoint semble souffrir d’un syndrome cannabinoide… En avez-vous entendu parler ?

Il présente tous les symptômes depuis maintenant 8 jours : vomissements bileux, douleur thoracique diffuse…
Il prend 5 à 15 bains chauds par jours qui semblent apaiser la douleur.
Il a déjà été admis deux fois aux urgences… Les prises de sang et scanner de révèlent aucune anomalie.
J’ai pris rendez-vous avec 1 addictologue dans 15 jours ainsi qu’un gastro-entérologue dans plus d’un mois..

Je suis inquiète…
Pouvez-vous me conseiller?

Merci d’avance
G.

 

L’éclairage de SOS Addictions

Le cannabis est la première substance illicite consommée en France selon l’observatoire français des drogues et toxicoma- nies et la France est le pays le plus gros consommateur d’Europe. Allen et al. ont décrit pour la  première fois  en 2004, le syndrome cannabinoïde dans une série de 9 cas en Australie [1].

À partir d’une série de 7 de patients vus au service des urgences et dans le service de pathologie digestive de l’hôpital d’in- struction des armées Laveran à Marseille nous allons décrire ce syndrome et sa prise en charge.

Patients

Sept patients âgés de 19 à 40 ans étaient pris en charge au service des urgences de notre établissement et enregistrés de façon rétrospective puis prospective dès lors que ce syndrome a été mieux connu.

Il s’agissait de 4 femmes et 3 hommes. Le tableau clinique était stéréotypé associant constamment agitation, nausées ma- jeures, vomissements incoercibles et douleurs abdominales diffuses couplés à un examen physique normal. Ce tableau survenait de façon cyclique dans une histoire de consommation chronique et quotidienne de cannabis après une période de latence asymptomatique de plusieurs années. Biologiquement, la seule anomalie significative (constatée 5 fois sur 7) était une hyperleucocytose  à  polynucléaires  neutrophiles  isolée.  Les explorations complémentaires de base (biologie hépatique, lipasémie, calcémie, protéine C réactive, bêta-HCG chez les femmes, troponine 1c puis ultrasensible, électrocardiogramme, bandelette urinaire) et exhaustives réalisées secondairement chez trois patients (échographie abdominale, tomodensitomé- trie abdominale, endoscopie oesogastroduodénale avec biop- sies étagées [patients 1, 2 et 3] et coloscopie chez un patient [patient 2]) étaient toutes normales. Sur le plan thérapeutique, le recours aux analgésiques de pallier I et II était systématique avec le plus souvent une efficacité décevante nécessitant l’emploi d’une analgésie morphinique chez 3 patients sur 7. La durée d’hospitalisation était brève et inférieure à 12 heures sauf chez un patient nécessitant 3 jours d’hospitalisation en service de gastroentérologie du fait de la durée prolongée des symptômes. Le recours à des douches chaudes n’a été introduit que récemment chez un patient avec succès. Pour trois patients, un suivi de plusieurs années était possible et était marqué par l’alternance de phases de quiescence correspon- dant à des périodes de sevrage du cannabis et des périodes de rechute correspondant à la reprise de la consommation du cannabis pour deux d’entre eux et une rémission complète à un an pour le troisième.

Les caractéristiques de nos 7 patients sont détaillées dans le tableau I.

tableau-cannabinoides

Discussion

Ces 7 cas sont caractéristiques de ce que les Anglo-Saxons nomment le « Cannabinoid Hyperemesis Syndrome » dont de nombreux cas ont été rapportés dans la littérature anglophone depuis 2004 [2–4]. Le syndrome a été défini par l’association de douleurs abdominales, nausées, vomissements récurrents dans un contexte de consommation chronique quotidienne de can- nabis, soulagé par des bains compulsifs d’eau chaude ce qui sauf sur dernier point correspond au tableau présenté par nos patients et régressif au sevrage en cannabis. Dès sa prise en charge aux urgences, le syndrome cannabinoïde peut être déroutant pour le clinicien du fait de la discordance entre le caractère spectaculaire du syndrome clinique et la quasi-nor- malité du bilan complémentaire.

Comme dans notre série, il est plus fréquent chez les jeunes adultes  de  moins  de  50 ans  [2],  qui  consomment  depuis plusieurs années [2] sans qu’on puisse expliquer le caractère retardé de sa survenue. Il évolue en 3 phases avec une phase de prodromes, de durée variable, avec des nausées, vomisse- ments et inconfort abdominal. Elle est suivie d’une phase de vomissements avec des nausées intenses et persistantes, sans syndrome méningé jusqu’à plusieurs fois par heure. Les dou- leurs  abdominales  intenses  sont  alors  soulagées  par  des douches ou bains d’eau chaude voire très chaude parfois prolongés notion méconnue au départ des patients qui le découvrent avec le temps. Enfin la phase de recouvrement correspond à la disparition des symptômes à l’arrêt définitif de la consommation de cannabis. Le syndrome cannabinoïde peut réapparaître dès la reprise de la consommation [2–8]. Comme nous le montrent nos observations, nous retrouvons un tableau hyperalgique avec douleurs abdominales, vomisse- ments dans un contexte de consommation avouée de cannabis (vomissements absents chez notre première patiente depuis sa chirurgie de valve antireflux). Les examens biologiques sont peu spécifiques (hyperleucocytose à PNN transitoire comme chez 5 de nos 7 patients) sans syndrome inflammatoire bio- logique. La lipasémie est normale permettant le diagnostic différentiel avec les cas de pancréatite au cannabis qui ont aussi été rapportés [9]. Les examens complémentaires d’imagerie, les endoscopies, et l’histologie sont normaux chez les trois patients chez lesquels ils ont été réalisés secondairement. Les 4 derniers patients, bénéficiant de l’expérience antérieure des trois premiers patients ont bénéficié d’une prise en charge orientée d’emblée sur le syndrome cannabinoïde conforté par la normalité de l’examen clinique et des examens complémen- taires urgents de base (bilan hépatique, troponine, calcémie, glycémie, fonction rénale et surtout lipasémie, ECG et écho- graphie abdominale).

Les diagnostics différentiels sont la pancréatite aiguë, l’oedème angioneurotique, la maladie périodique, la porphy- rie aiguë intermittente, le saturnisme ou la drépanocytose, voire le syndrome de sevrage aux opiacés écartés pour la plupart d’entre eux chez nos trois premiers patients. Pour les quatre patients suivants, aucun examen invasif n’a pu être réalisé par la suite car ils ont eu tendance à fuir dès le diagnostic évoqué.

La prise en charge aux urgences de la phase douloureuse impose souvent l’emploi des antalgiques de palier 3. Les bains d’eau chaude peuvent être d’un grand secours chez ces patients [10–12] qui avouent secondairement y avoir recours pour contrôler les symptômes à domicile parfois de façon excep- tionnellement répétitive et ruineuse [12]. Le seul traitement étiologique reste le sevrage définitif et durable du cannabis, qui est difficile à obtenir comme le montrent nos patients 1 et 2 dont l’histoire est émaillée de rechutes malgré nos conseils de sevrage. Certains auteurs proposent un traitement par lorazepam [13].

Le cannabis présente un effet thérapeutique sur les nausées chimio-induites, l’anorexie, l’anxiété et le glaucome [5,6]. Les actions sur le corps humain du delta-9-tetrahydrocannabinol (THC) (substance active du cannabis) se font via les récepteurs CB1 présents au niveau du système nerveux central et des plexus nerveux de l’appareil digestif où ils jouent un rôle neuromodulateur [4]. Ils sont impliqués dans l’effet antiémé- tique et dans la thermorégulation par le biais de l’axe hypothalamo-hypophysaire via le système limbique[4,9]. Un effet paradoxal est observé chez les patients consommateurs chroniques de cannabis après plusieurs années de consomma- tion sans que la raison de cette survenue retardée soit connue. Il n’y a ni durée (plusieurs années [2,4]) ni de seuil de consommation (consommation quotidienne en général [4]) déclenchants connus. La physiopathologie du syndrome cannabinoïde reste elle aussi mal connue de même que les facteurs de prédisposition [6,9,13,14] : une explication pour- rait être une inhibition du péristaltisme intestinal dose-dépen- dante avec gastroparésie débordant les effets antiémétiques bénéfiques connus de la molécule [14] dont l’accumulation est favorisée par sa longue demi-vie et sa liposolubilité induisant un relarguage prolongé des dérivés cannabinoïdes [7]. La physiologie de l’effet bénéfique des bains chauds pathogno- monique du syndrome et appris sur le tas par les patients, est aussi hypothétique et passerait par le biais de l’axe hypotha- lamo-hypophysaire : ces bains chauds (voire très chauds) augmenteraient la température corporelle de telle façon qu’elle inhiberait la stimulation des récepteurs cannabinoïdes présents au niveau de l’hypothalamus (cannabinoïde de type 1) responsable de la thermorégulation et qui régulent aussi la motricité intestinale. Par ailleurs, ces bains chauds par le biais d’une vasodilatation périphérique entraîneraient un vol vascu- laire cutané au détriment des vaisseaux digestifs vasodilatés par l’intermédiaire récepteurs cannabinoïdes splanchniques et une régression des symptômes digestifs[15]. Enfin, l’analyse des produits consommés par les patients n’étant jamais menée, on ne peut exclure la présence d’additifs toxiques (plomb) au sein du produit consommé de même que l’existence de plus de 60 dérivés cannabinoïdes au sein du cannabis natif ne permet pas forcément conclure à l’imputabilité du THC dans le syndrome cannabinoïde [4].

Conclusion

Connu des auteurs anglo-saxons qui en ont fait la première description en 2004, le syndrome cannabinoïde est une patho- logie non rapportée dans la littérature francophone. Il doit être recherché à l’interrogatoire (consommation chronique quotidi- enne et prolongée depuis plusieurs années de cannabis) dès la prise en charge aux urgences des syndromes douloureux abdominaux hyperalgiques récurrents chez l’adulte jeune ou l’adolescent évitant en cela des examens complémentaires inutiles et parfois répétés du  fait  de  l’inquiétude  générée par le tableau initial spectaculaire. Les bains et douches chauds (dont la température seuil n’est pas connue) dont l’effet bénéfique représente un grand intérêt dans la prise en charge diagnostique (véritable test diagnostique pathognomonique) et thérapeutique. Ils peuvent ensuite être conseillés à domicile bien qu’étant compulsifs chez certains sujets avec des réper- cussions sociales et financières [7]. Le traitement étiologique reste le sevrage définitif en cannabis. Cette notion capitale est difficile à proposer d’emblée dans la crainte de méconnaître une autre étiologie de douleurs abdominales chroniques chez ces patients jeunes. Un examen clinique normal, couplé à un bilan biologique de base normal et à une rémission même transitoire des symptômes après une douche ou un bain suffisamment chaud, devraient faire réserver les explorations paracliniques invasives aux patients présentant des récidives douloureuses malgré le sevrage en cannabis confirmé par la négativité de la recherche urinaire de dérivés cannabinoïdes.

Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

Pierre Fabries 1, Nicolas Ribaud 2, Alain Puidupin 1, Thierry Coton 2

 

1 Hôpital d’instruction des armées Laveran, service des urgences, BP 60149, 13384 Marseille cedex13, France

2 Hôpital d’instruction des armées Laveran, service de pathologie digestive, BP 60149, 13384 Marseille cedex 13, France

Correspondance : Thierry Coton, Hôpital d’instruction des armées Laveran, service de pathologie digestive, BP 60149, 13384 Marseille cedex 13, France.

 

Références

[1] Allen JJ, de Moore GM, Heddle Rl. Cannabinoid hyperemesis: cyclical hyperemesis in association with chronic cannabis abuse. Gut 2004;53:1566-70.

[2] Simonetto DA, Oxentenko AS, Herman ML, Szostek JH. Cannabinoid Hyperemesis: a case series of 98 patient. Mayo Clin Proc 2012;87:114-9.

[3] Patterson DA, Smith E, Monahan M, Medvecz A, Hagerty B, Krijger L et al. Cannabinoid hyperhemesis and compulsive bathing: a case series and paradoxical pathophysiological explanation. J Am Board Fam Med 2010;23:790-3.

[4] Nicolson SE, Denysenko L, Mulcare JL, Vito JP, Chabon B. Cannabinoid hyperemesis syndrome: a case series and review of previous reports. Psychosomatics   2012;53:212-9.

[5] Galli JA, Sawaya RA, Friedenberg  FK.  Cannabinoid  hyperemesis syndrome. Curr Drug Abuse Rev 2011;4:241-9.

[6] Price SL, Fisher C, Kumar R, Hilgerson A. annabinoid hyperemesis syndrome  as  the  underlying  cause  of  intractable  nausea  and  vomiting. J Am Osteopath Assoc 2011;111:166-9.

[7] Sontineni SP, Chaudhary S, Sontineni V, Lanspa SJ. Cannabinoid hyperemesis syndrome: clinical diagnosis of an under recognised manifestation  of  chronic  abuse.  World  J  Gastroenterol  2009;15:1264-6.

[8] Galli JA, Sawaya RA, Friedenberg  FK.  Cannabinoid  hyperemesis syndrome. Curr Drug Abuse Rev 2011;4:241-9.

[9] Wargo KA, Geveden BN, McConnell VJ. Cannabis-induced pancreatitis: a case series. JOP 2007;8:579-83.

[10] Donnino MW, Cocchi MN, Miller J, Ficher J. Cannabinoid hyperemesis: a case series. J Emerg Med 2011;40:63-6.

[11] Wallace EA, Andrews SE, Garmany CL, Jelley MJ. Cannabinoid hyperem- esis syndrome:  literature review and proposed diagnosis and treatment algorithm.  South  Med  J  2011;104:659-64.

[12] Sullivan S. Cannabinoid hyperemesis. Can J Gastroenterol  2010;24: 284-5.

[13] Cox B, Chhabra A, Adler M, Simmons J, Randlett D. Cannabinoid hyperemesis syndrome: case report of a paradoxical reaction with heavy marijuana use. Hindawi publishing corporation case report in medicine 2012;3 (article ID 757696).

[14] Chang YH, Windish M. Cannabinoid hyperhemesis relieved by compul- sive bathing. Mayo Clin Proc 2009;84:76-8.

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